Hepatitis B

19 de julio de 2019

Datos y cifras

  • La hepatitis B es una infección vírica del hígado que puede dar lugar tanto a un cuadro agudo como a una enfermedad crónica.
  • Los modos de transmisión más habituales son el contagio del feto por virus de la madre durante el parto y el contacto con la sangre u otros líquidos corporales.
  • De acuerdo con los cálculos de la OMS, unos 257 millones de personas padecían infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB) en 2015. Se considera que la infección es crónica si se da positivo en las pruebas de detección del antígeno de superficie del virus.
  • Ese mismo año, la hepatitis B causó unas 887 000 defunciones, principalmente por cirrosis o carcinoma hepatocelular (es decir, cáncer primario del hígado).
  • En 2017 contrajeron la infección 1,1 millones de personas.
  • En 2016, 27 millones de personas (el 10,5% de la población total infectada por el VHB) sabía que tenía esta infección, mientras que 4,5 millones (el 16,7%) de los diagnosticados estaban en tratamiento.
  • Sin embargo, existen vacunas seguras y eficaces para prevenir esta enfermedad.

Esta infección hepática potencialmente mortal, que es causada por el virus de la hepatitis B (VHB), representa un importante problema de salud a escala mundial. Se puede cronificar y conlleva un alto riesgo de muerte por cirrosis y cáncer de hígado. Sin embargo, existe una vacuna inocua y eficaz que confiere una protección del 98 al 100% contra la enfermedad y que, por tanto, permite evitar las complicaciones, como la cronificación y el cáncer.

Distribución geográfica

Las regiones de la OMS del Pacífico Occidental y de África tienen las tasas más elevadas de prevalencia de la enfermedad, con una tasa de infección en los adultos del 6,2% y del 6,1%, respectivamente. En las regiones del Mediterráneo Oriental, Asia Sudoriental y Europa, la tasa de infección en la población general es del 3,3%, el 2,0% y el 1,6%, respectivamente. En la Región de las Américas, está infectado el 0,7% de la población.

Transmisión

En las zonas de alta endemicidad, la transmisión se produce más frecuentemente de la madre al niño durante el parto (transmisión perinatal) o de modo horizontal (por exposición a sangre infectada), en particular de niños infectados a niños sanos durante los primeros cinco años de vida. La cronificación es muy común en los lactantes infectados a través de su madre y en los menores de 5 años.

La transmisión se puede producir también a través de pinchazos, tatuajes, perforaciones y exposición a sangre o líquidos corporales infectados como la saliva, el semen y el flujo vaginal y menstrual. También se da el contagio por vía sexual, sobre todo en los hombres sin vacunar que mantienen relaciones homosexuales y en los individuos heterosexuales que tienen varias parejas sexuales o contacto con profesionales del sexo.

La infección en la edad adulta se cronifica en menos del 5% de los casos, mientras que en los lactantes y los niños pequeños esta proporción es del 95%. El virus también puede transmitirse al reutilizar agujas y jeringas en centros sanitarios o al consumir drogas inyectables. Además, se puede contraer la infección durante procedimientos médicos, quirúrgicos y dentales, al practicar tatuajes o con el uso de cuchillas de afeitar y objetos similares que estén contaminados con sangre infectada.

El VHB puede sobrevivir fuera del organismo por lo menos siete días, periodo en que puede infectar si penetra en el organismo de una persona no vacunada. El periodo medio de incubación es de 75 días, pero puede oscilar entre 30 y 180 días. El virus, que puede detectarse entre 30 y 60 días después de la infección, puede persistir y dar lugar a una hepatitis B crónica.

Síntomas

La mayor parte de las afectados no experimentan síntomas tras infectarse, aunque algunos presentan un cuadro agudo con síntomas que duran varias semanas, como coloración amarillenta de la piel y los ojos (ictericia), orina oscura, cansancio extremo, náuseas, vómitos y dolor abdominal. En un pequeño grupo de personas, la hepatitis aguda puede dar lugar a una insuficiencia hepática aguda potencialmente mortal.

En algunos casos la hepatitis B puede causar también una infección hepática crónica que, posteriormente, puede ocasionar cirrosis (un endurecimiento del hígado) o cáncer hepático.

¿Quién puede sufrir la enfermedad de forma crónica?

La probabilidad de que la infección por el VHB se cronifique depende de la edad a la que se produzca. Los niños infectados antes de cumplir los 6 años son los que corren más riesgo.

En los lactantes y niños pequeños, sufren una infección crónica:

  • del 80% al 90% de los lactantes infectados en el primer año de vida; y
  • del 30% al 50% de los niños infectados antes de cumplir los 6 años.

En los adultos:

  • menos de un 5% de las personas sanas que se infecten en la edad adulta presentarán la infección en su forma crónica; y
  • del 20% al 30% de los adultos que padecen una infección crónica sufrirán cirrosis y/o cáncer hepático.

Coinfección por el VHB y el VIH

Alrededor del 1% de las personas infectadas por el VHB (unos 2,7 millones de personas) también han contraído el VIH. En cambio, la prevalencia mundial de la infección por el VHB entre los VIH-positivos es del 7,4%. Desde 2015, la OMS recomienda tratar a todas las personas en las que se detecte el VIH, independientemente de la gravedad de los síntomas que presenten. El tenofovir, que se incluye en las politerapias de primera elección recomendadas para tratar la infección por el VIH, también es eficaz contra el VHB.

Diagnóstico

Las manifestaciones clínicas no permiten diferenciar la hepatitis B de la causada por otros virus y, por tanto, es primordial confirmar mediante pruebas analíticas. Se dispone de algunos análisis de sangre para diagnosticar la enfermedad y hacer un seguimiento de los pacientes, que se pueden utilizar para distinguir las infecciones agudas y las crónicas.

Las pruebas analíticas persiguen detectar el antígeno de superficie del VHB (antígeno HBs). La OMS recomienda analizar todas las donaciones de sangre para detectar la infección, garantizar la inocuidad de la sangre y evitar la transmisión accidental del virus a los receptores de hemoderivados.

  • La infección aguda se caracteriza por la presencia de anticuerpos contra el antígeno HBs y de inmunoglobulinas M contra el antígeno del núcleo del VHB. En la fase inicial de la infección, los pacientes son también seropositivos para el antígeno e (HBe), lo cual, por lo general, indica que el virus se está replicando intensamente y que la sangre y los líquidos corporales son muy contagiosos.
  • La infección crónica se caracteriza por la persistencia del antígeno HBs por más de seis meses, con o sin presencia de antígeno HBe. La persistencia del antígeno HBs es el principal marcador del riesgo de sufrir hepatopatía crónica y cáncer de hígado (carcinoma hepatocelular) más adelante.

Tratamiento

No hay ninguna terapia específica para la hepatitis B aguda. Por tanto, el tratamiento persigue el bienestar y el equilibrio nutricional del paciente, incluida la rehidratación tras los vómitos y diarreas. Lo más importante es evitar medicamentos innecesarios. NO se deben administrar antieméticos ni paracetamol.

La infección crónica por el VHB se puede tratar con medicamentos, como los antivíricos orales. Este tratamiento, que puede retrasar la evolución de la cirrosis, reducir la incidencia del cáncer de hígado y mejorar la supervivencia a largo plazo, solo es necesario para una proporción limitada de personas (entre el 10% y el 40%, en función del contexto y los criterios de tratamiento).

La OMS recomienda administrar tenofovir o entecavir por vía oral como el tratamiento más eficaz para reducir la presencia de VHB. A diferencia de otros fármacos, es muy raro que aparezcan resistencias a ellos, son fáciles de tomar (un comprimido al día) y causan pocos efectos secundarios, por lo que el seguimiento que requieren es limitado.

La patente del entecavir venció en 2017. Desde entonces, todos los países de ingresos medianos y bajos pueden adquirir legalmente formas genéricas de este fármaco, aunque con unos costos y una disponibilidad muy variables. En cuanto al tenofovir, que ya no está protegido por patente en ningún país, el costo medio anual del tratamiento con el genérico, que ha sido precalificado por la OMS, se redujo en el mercado internacional de US$ 208 en 2004 a US$ 32 dólares en 2016.

Ahora bien, el tratamiento no cura la infección por el VHB en la mayoría de las personas, sino que tan solo evita su replicación. Por tanto, cuando se inicia el tratamiento contra la enfermedad se debe mantener durante toda la vida.

En muchos lugares de escasos recursos, el acceso al diagnóstico y tratamiento de la hepatitis B sigue siendo limitado. En 2016, el 10,5% de la población infectada por el VHB (27 millones de personas de un total de 257 millones) sabía que tenía esta infección, y solo el 16,7% (4,5 millones) de los diagnosticados estaban en tratamiento. Muchos casos no se diagnostican hasta que la insuficiencia hepática está avanzada.

Como se ha señalado, la infección por el VHB puede causar complicaciones a largo plazo. La cirrosis y los carcinomas hepatocelulares dan lugar a una importante carga de morbimortalidad. El cáncer de hígado progresa rápidamente y, puesto que hay pocas opciones de tratamiento, tiene mal pronóstico. En los lugares de ingresos bajos, la mayoría de los afectados fallecen a los pocos meses del diagnóstico, mientras que en los países de ingresos elevados se puede prolongar la vida unos cuantos años mediante intervenciones quirúrgicas y quimioterapia, y a los pacientes que sufren cirrosis se les puede hacer un trasplante, con resultados variables.

Prevención

La vacuna contra la hepatitis B es el principal pilar de la prevención de esta enfermedad. La OMS recomienda administrarla a todos los lactantes lo antes posible tras el parto, de ser posible durante las primeras 24 horas de vida. La vacunación sistemática contra esta infección en los lactantes ha aumentado en todo el mundo (3), con una tasa de cobertura estimada de la tercera dosis del 84% en 2017. El uso generalizado de este método profiláctico explica la baja prevalencia de infección crónica por VHB entre los niños menores de 5 años, estimada en un 1,3% en 2015. En la mayoría de los casos se considera adecuada cualquiera de las dos opciones siguientes:

  • tres dosis de la vacuna: la primera (monovalente) al nacer y las otras dos (monovalentes o múltiples) cuando se administren la primera y la tercera dosis de la vacuna contra la difteria, la tos ferina y el tétanos (vacuna DTP); o
  • una pauta con cuatro dosis de la vacuna: la primera (monovalente) al nacer y las tres restantes (monovalentes o múltiples) cuando se administren otras vacunas del calendario infantil sistemático.

La pauta vacunal completa genera anticuerpos que confieren niveles de protección superiores al 95% en los lactantes, los niños y los adultos jóvenes. Esta protección dura por lo menos 20 años y, probablemente, toda la vida. Por tanto, la OMS no recomienda administrar dosis de refuerzo a las personas que hayan recibido las tres dosis.

En los países de endemicidad baja o intermedia se debe vacunar a todos los niños y adolescentes menores de 18 años que no estén vacunados. Puesto que en esos lugares hay más personas de los grupos de alto riesgo que podrían infectarse, también deberían vacunarse. Estos grupos son los siguientes:

  • las personas que necesitan con frecuencia transfusiones de sangre o hemoderivados, los pacientes sometidos a diálisis y los receptores de trasplantes de órganos sólidos;
  • la población reclusa;
  • los consumidores de drogas inyectables;
  • las personas que tienen relaciones sexuales o que conviven con pacientes con infección crónica por el VHB;
  • los individuos que tienen relaciones sexuales con más de una persona;
  • el personal sanitario y otras personas que puedan tener contacto con sangre o hemoderivados en su entorno laboral; y
  • las personas que no hayan recibido la pauta vacunal completa contra el VHB y prevean viajar a zonas en las que la enfermedad es endémica.

La vacuna, que se ha utilizado ampliamente, es inocua y eficaz. Desde 1982 se han administrado más de mil millones de dosis en todo el mundo. En muchos países en los que entre un 8% y un 15% de los niños solían padecer la infección crónica, la vacunación ha reducido esa tasa a menos del 1% entre los niños vacunados.

Además de vacunar a los lactantes, las medidas de seguridad de la sangre y los hemoderivados —sobre todo las pruebas de detección de todas las donaciones de sangre y componentes sanguíneos para transfusión, si se hacen con la calidad suficiente— pueden prevenir la transmisión del VHB. En 2013 se analizó el 97% de las donaciones de sangre en el mundo para confirmar su calidad, pero persisten algunas lagunas. Las prácticas de inyección sin riesgos y la supresión de inyecciones innecesarias y peligrosas pueden prevenir eficazmente la transmisión del VHB. El número de inyecciones que entrañan riesgos disminuyó del 39% en 2000 al 3% en 2010. Además, se puede reducir el riesgo de contagio mediante prácticas sexuales más seguras, como limitar el número de parejas sexuales y utilizar métodos profilácticos de barrera (preservativos).

Respuesta de la OMS

En marzo de 2015, la OMS publicó sus primeras directrices para la prevención, la atención y el tratamiento de infección crónica por el VHB, en las que se recomienda lo siguiente:

  • promover el uso de pruebas de diagnóstico sencillas y no cruentas para evaluar el grado de la insuficiencia hepática y determinar si es preciso tratarla;
  • dar prioridad al tratamiento de las personas con insuficiencia hepática avanzada y mayor riesgo de morir; y
  • recomendar preferiblemente el uso de análogos de nucleósidos o de nucleótidos a los que los virus hayan desarrollado menos resistencia (tenofovir y entecavir; en los niños de 2 a 11 años, entecavir) como tratamiento de primera y segunda elección.

En las directrices se recomienda también tratar de por vida a las personas con cirrosis y a las que tienen concentraciones elevadas de ADN del VHB y signos de inflamación hepática. Además, se indica que se debe hacer un seguimiento regular de los individuos en tratamiento y, también, de los que aún no han sido tratados, para conocer la evolución de la enfermedad y la posible necesidad de tratamiento y para someterles a pruebas de detección precoz del cáncer de hígado.

En mayo de 2016, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó la primera Estrategia mundial del sector de la salud contra las hepatitis víricas, 2016-2021, en la que se destaca el papel fundamental de la cobertura sanitaria universal y cuyas metas están alineadas con las de los Objetivos de Desarrollo Sostenible.

El objetivo último de la Estrategia es eliminar las hepatitis víricas como problema de salud pública. Con ese fin, fija como metas mundiales para 2030 reducir las nuevas infecciones por virus de la hepatitis en un 90% y la mortalidad por las enfermedades que causan en un 65%, y define las medidas que han de adoptar los países y la Secretaría de la OMS para alcanzar estas metas.

La OMS está trabajando en las esferas siguientes para ayudar a los países a avanzar hacia el logro de las metas de la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible referidos a las hepatitis:

  • sensibilización, promoción de alianzas y movilización de recursos;
  • formulación de políticas con fundamento científico y recogida de datos prácticos para la actuación;
  • prevención de la transmisión; y
  • aumento de la detección sistemática, la asistencia y el tratamiento.

La OMS ha publicado recientemente el documento Informe sobre los progresos realizados en la lucha contra la infección por el VIH, las hepatitis víricas y las infecciones de transmisión sexual (2019), en el que resume los avances conseguidos para eliminar esas infecciones y presenta estadísticas mundiales sobre las hepatitis víricas B y C; las tasas de nuevas infecciones; la prevalencia de las infecciones crónicas y la mortalidad causada por estos dos virus que ocasionan una elevada morbimortalidad; y la cobertura de las intervenciones más importantes para contrarrestarlas, según la evaluación de finales de 2016 y de 2017.

Desde 2011 la OMS organiza, junto con los gobiernos de los países, la sociedad civil y sus asociados, campañas anuales con motivo del Día Mundial contra la Hepatitis para aumentar la concienciación y los conocimientos acerca de las hepatitis víricas. Se trata de una de las nueve campañas sanitarias emblemáticas de la Organización. El Día Mundial contra la Hepatitis se celebra el 28 de julio por ser el día del nacimiento del Dr. Baruch Blumberg, el científico laureado con el Premio Nobel que descubrió el virus de la hepatitis B e inventó una prueba diagnóstica y la vacuna para contrarrestarlo.

  • En 2019, el lema de la campaña será: Invertir para eliminar las hepatitis. Con él se quiere poner de manifiesto la necesidad de aumentar la financiación nacional e internacional para ampliar los servicios de prevención, detección y tratamiento de estas enfermedades con el fin de alcanzar las metas de eliminación fijadas para 2030.